［改定速報］ 地ケアは4段階、回リハは実績指数に応じ6段階に 中医協・総会

2018年01月24日(水)

［改定速報］地ケアは4段階、回リハは実績指数に応じ6段階に　中医協・総会

中央社会保険医療協議会総会（第386回　1／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

今回のポイント

●中央社会保険医療協議会・総会は1月24日、2018年度診療報酬改定の個別改定項目についての議論に入り、入院料の統合・再編では、▽【13対1、15対1一般病棟入院基本料】は15対1を基本とした3段階評価（【地域一般入院料】に改称）▽【地域包括ケア病棟入院料】は同入院料2（13対1）を基本にした4段階評価▽【回復期リハビリテーション病棟入院料】はリハビリテーションの実績指数によるアウトカム評価を組み込んだ6段階評価－とすることを了承
○「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」は、【7対1、10対1入院基本料】を見直す、新報酬の【急性期一般入院料】の一部で該当患者割合の判定方法が選択制になることに伴い、従来通りの「看護必要度I」と診療実績データ（DPCデータのEF統合ファイル）を使用する場合の「看護必要度II」に区別。現行の7対1および10対1に相当する入院料1と4～6は、IとIIの選択制、新設される中間評価の入院料2、3はIIでの判定を要件化する
○【急性期一般入院料】の実績部分の該当患者割合に関しては、最も高い報酬（7対1相当）の基準値を最初に決定し、それを目安にほかの点数の基準値を設定することになった。その際には、見直し前の現在の看護必要度項目・判定方法で算出した割合で新たな基準値を決定した後、その基準値と該当患者の分布状況が同じになるよう、パーセンタイル値をもとに看護必要度I（見直し後の項目を用いて従来方法で算出）、II（見直し後の項目を用いて診療実績データで算出）での基準値を確定する

　中央社会保険医療協議会・総会は1月24日、2018年度診療報酬改定の個別改定項目について、具体的な検討に入った。注目の入院料の統合・再編では、▽【13対1、15対1一般病棟入院基本料】は15対1を基本とした3段階評価（【地域一般入院料】に改称）▽【地域包括ケア病棟入院料】は同入院料2（13対1）を基本にした4段階評価▽【回復期リハビリテーション病棟入院料】はリハビリテーションの実績指数によるアウトカム評価を組み込んだ6段階評価－とすることを了承。これで新入院料の枠組みがすべて明らかになった。【7対1、10対1一般病棟入院基本料】の「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」では、この日も7対1相当部分の該当患者割合基準の引き上げを求める支払側と、据え置きを求める診療側の意見が対立、意見集約には至らなかった。

　【15対1一般病棟入院基本料】と【13対1一般病棟入院基本料】は、【地域一般入院料】に一本化。現在の13対1の基準に看護必要度の継続的測定と評価を行っていることを実績部分として上乗せする最上位の評価（入院料1）を加えた3段階評価とし、入院料2に13対1（1,121点）、入院料3には15対1（960点）相当の基準と点数をそれぞれ適用する(参照)(参照)。

◆回リハはリハビリ実績指数を組み込んだ評価体系に再編

　【地域包括ケア病棟入院料】は、現行の入院料2（13対1）、入院料1（13対1、在宅復帰率、室面積）それぞれに実績部分を上乗せした2区分の点数を新設し、4段階の評価とする。実績部分は、自宅からの入棟患者割合、直近3カ月間の緊急入院患者の受け入れ数、在宅医療の提供実績－などで評価。【地域包括ケア病棟入院料】などが算定できる【救急・在宅等支援病床初期加算】は、急性期病棟からの受け入れと、在宅からの受け入れで評価を区別する(参照)(参照)。地ケアと同様に、【回復期リハビリテーション病棟入院料】についても、現行の入院料1～3に実績部分を載せた3区分の評価を追加した6段階評価に再編。実績部分の評価には、現在の【リハビリテーション充実加算】の要件となっているリハビリの実績指数（1日当たりのFIM得点の増加を示す指数）を採用。これに伴い、同加算は廃止する(参照)(参照)。

　【療養病棟入院基本料】は、看護配置20対1の入院料1に一本化（【療養病棟入院料】に改称）し、医療区分2・3患者割合に応じた2段階評価に見直す。看護配置25対1（20対1以上または医療区分2・3患者割合を満たせない）、30対1（25対1以上を満たせない）の場合の評価も経過措置として残すが、報酬は一定率減額する(参照)(参照)。

　「看護必要度」は、【7対1、10対1一般病棟入院基本料】を見直す、新報酬の【急性期一般入院料】の一部で該当患者割合の判定方法が選択制になることに伴い、従来通りの「看護必要度I」と診療実績データ（DPCデータのEF統合ファイル）を使用する場合の「看護必要度II」に区別。現行の7対1および10対1に相当する入院料1と4～6は、IとIIの選択制、新設される中間評価の入院料2、3はIIでの判定を要件化する。このうち入院料1または4～6の算定病棟でIIを選択できるのは、届出前3カ月間のIで判定した場合の該当患者割合とIIでの割合の差が一定の範囲内で収まっている場合のみとする(参照)。

◆紹介状なしの外来定額負担は400床以上に拡大、【初診料】の加算を新設

　【急性期一般入院料】の実績部分の該当患者割合に関しては、最も高い報酬（7対1相当）の基準値を最初に決定し、それを目安にほかの点数の基準値を設定することになった。その際には、見直し前の現在の看護必要度項目・判定方法で算出した割合で新たな基準値を決定した後、その基準値と該当患者の分布状況が同じになるよう、パーセンタイル値をもとに看護必要度I（見直し後の項目を用いて従来方法で算出）、II（見直し後の項目を用いて診療実績データで算出）での基準値を確定する。現行の25％以上で据え置いた場合の基準値はIが27.9％、IIが23.0％（12.8パーセンタイル）、支払側が主張する30％以上に引き上げた場合は、Iが35.2％、IIが31.5％（68.8パーセンタイル）となる。なおパーセンタイル値はいわゆる「足きりライン」に相当し、例えば基準値を30％以上に引き上げた場合は、現在の7対1算定医療機関の7割近くが、新設される中間的評価などへの移行を余儀なくされることを意味する(参照)。

　外来医療の機能分化を進める観点から、紹介状なしの大病院受診時の定額負担の対象は、現在の「特定機能病院と許可病床数500床以上の地域医療支援病院」から、「許可病床数400床以上の地域医療支援病院」まで拡大する。同時に500床以上であることが基準となっている診療報酬の病床数要件を原則、400床以上に変更する(参照)。診療所については、かかりつけ医機能の評価として、初診料に上乗せ算定する【機能強化加算】を新設。【（認知症）地域包括診療加算】、【（認知症）地域包括診療料】、【在宅時医学総合管理料】などの届出を行っている診療所または200床未満の病院であることを算定要件とする(参照)。