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2016年07月15日(金) ［医療安全］「与薬時の患者取り違え」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.116（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.116で、「与薬時の患者取り違え」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年5月31日の期間に、「与薬時、患者氏名を確認しなかった、または確認方法が不適切だったため、患者を取り違えた事例が6件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「看護師は、患者Aを患者Bと思い、患者Bの薬を見せながら「Bさんですね」とフルネーム・・・

2016年06月15日(水) ［医療安全］医薬安全情報No.62～No.97の再発・類似事例を公表　評価機構

医療安全情報No.115（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.115で、「2012年から2014年に提供した医療安全情報」を公表し、2015年にも再発・類似事例が発生している事に関し、改めて注意を喚起した(p1参照)。　今回、公表されたのは、医療安全情報No.62～No.97の再発・類似事例件数。また、再発・類似事例が5件以上報告されたものについては、事例も掲載している(p1～p2参照)。　具体的には、No.62の「患者の体内に植込まれた医・・・

2016年05月16日(月) ［医療安全］「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.114（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日、医療安全情報No.114で、「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年3月31日の期間に、「観血的医療行為のために中止していた抗凝固剤または抗血小板剤の再開を忘れた事例が4件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師が手術のため、患者の抗凝固剤（ワーファリン剤）を中止。術後出血のリスクを考え・・・

2016年02月15日(月) ［医療安全］「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.111（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日、医療安全情報No.111で、「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2015年12月31日の期間に、「医師にパニック値の緊急連絡が遅れた事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「診察前の血液検査で患者の血糖値は800mg／dLで、本来ならばパニック値として医師に報告するところ、臨床検査技師は昼休憩の時間帯・・・

2016年01月15日(金) ［医療安全］「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.110（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.110で、「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。医療安全情報No.11（2007年10月）で「誤った患者への輸血」について情報提供後、2007年7月～2015年11月の期間に、「17件の類似事例が報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「患者AのRCC-LR（A型）が届いた際、医師が伝票と製剤の照合に続いて開始入力を行った。FFPを輸血中・・・

2015年12月15日(火) ［医療安全］「採血時の検体容器間違い」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.109（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日、医療安全情報No.109で、「採血時の検体容器間違い」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2015年10月31日の期間に、「採血をする際、他の患者の検体容器と取り違えた事例が9件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「採血の際、トレイ内の採血管5本中2本の氏名が患者Ａであることを確認し、残りの3本の氏名を確認せずに実施」した事例と、「・・・

2015年11月16日(月) ［医療安全］手術中のアドレナリンの濃度間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.108（11／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は11月16日、医療安全情報No.108で、「アドレナリンの濃度間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年9月30日の間に、医師と看護師の確認が不十分なまま、医師が意図より高濃度のアドレナリン希釈液を皮下注射した事例が6件報告されている(p1参照)。　具体的には、「医師はアドレナリン50万倍希釈液（0.0002％ボスミン）を皮下注射する予定で看護師に指示したが、看護師は院内製剤の0.05％ボスミ・・・

2015年10月26日(月) ［医療安全］ 2014年の薬局ヒヤリ･ハット事例報告数は5,399件　評価機構

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業平成26年年報（10／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 調査・統計

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構）は10月26日、2014年1月～12月に報告された事例を取りまとめた冊子「薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業の年報」(p1～p490参照)を公表した。（1）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の概要(p61～p70参照)、（2）報告の現況(p71～p97参照)、（3）薬局ヒヤリ・ハット事例の分析(p98～p352参照)、（4）共有すべき事例・・・

2015年10月15日(木) ［医療安全］電気メスによる薬剤引火の注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.107（10／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月15日、医療安全情報No.107で、「電気メスによる薬剤の引火（第2報）」に関して公表した。　医療安全情報No.34（2009年9月）で「電気メスによる薬剤の引火」を情報提供した後、5年11カ月の間（2009年8月1日～2015年7月31日）に類似の事例が8件報告されている。そのため、評価機構は再度、注意を呼びかけている(p1参照)。　具体的には、電気メスで引火した薬剤（0.5％ヘキザックアルコール液など・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］小児の薬剤の調製間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.106（9／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.106で、「小児の薬剤の調製間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年7月31日に、小児に正しい処方が出ていたものの、薬剤の調製を間違え過量投与した事例などが5件報告されている(p1参照)。　具体的には、「0カ月の患児に『バンコマイシン40mg＋生食5mL 5mL／h 1日3回』の投与の指示を受けた看護師が正しくは1g＝1,000mgのところ、『1g＝100mg』と思い込み暗算して・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］三方活栓の開閉の忘れに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.105（8／17）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日～2015年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告されている(p1参照)。　具体的には、「ヒューマリンR調整液を投与する際、三方活栓を開放しないままシリンジポンプの開始ボタンを押したため、投与されていなかった」・・・

2015年08月07日(金) ［介護保険］介護従業員の離職率16.5％、採用率20.6％　介護労働センター

平成26年度「介護労働実態調査」の結果（8／7）《公益財団法人介護労働安定センター》: 発信元：公益財団法人介護労働安定センター　　カテゴリ： 介護保険 労働衛生 調査・統計

　公益財団法人介護労働安定センターは8月7日、2014年度「介護労働実態調査」の結果を公表した。全国の介護保険事業所8,317事業所と介護労働者2万334人から介護労働実態や就業意識などに関して回答を得たもの。　従業員の離職率（2013年10月1日～2014年9月30日の1年間）は16.5％（前年度比0.1ポイント減）。このうち、訪問介護員の離職率は正規職員が18.0％で非正規職員の12.8％を上回り、介護職員では正規職員が14.8％に対して非・・・

2015年07月15日(水) ［医療安全］腫瘍用薬処方時の体重間違いに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.104（7／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.104で、「腫瘍用薬処方時の体重間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年5月31日に、腫瘍用薬を処方する際、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には、「患者A（1歳）」にオンコビン注射用の処方を行う際、「参照した患者B（3歳）」の体重と身長で計量した薬剤量「オンコビン注射用1mg」を、そのま・・・

2015年06月15日(月) ［医療安全］ 2014年に生じた医療安全情報の再発事例を紹介　評価機構

医療安全情報　No.103（6／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.103で、「2011年から2013年に提供した医療安全情報」に関して公表した。2011年以降の医療安全情報のうち再発・類似例が2014年の1年間に5件以上報告された事例を掲載している(p1参照)。　たとえば、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」の事例は、医師が術野近くに置いていたガーゼの下に電気メスがあることに気付かず、手を置き電気メスが作動して患者の左踵に5・・・

2015年05月15日(金) ［医療安全］口頭指示の解釈間違いに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.102（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日、医療安全情報No.102で、「口頭指示の解釈間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年3月31日に、口頭指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には「（胃管を）抜いてください」と意図して発言したものの、「（胃の空気を）抜いてください」と解釈した例や、「塩化ナトリウム注10％を（端末に）入・・・

2015年04月15日(水) ［医療安全］薬剤投与の経路間違いに注意を呼びかけ　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.101（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は4月15日、医療安全情報No.101で、「薬剤の投与経路間違い」に関して公表した。2010年1月1日～2015年2月28日に、添付文書に記載された正しい用法と違う経路で薬剤を投与した事例が4件、報告されている(p1～p2参照)。具体的には、経口投与の「リスパダール内用液」を皮下注射したり、経口投与の「ケイツーシロップ」を静脈注射したなど。　発生した医療機関では、（1）液体の内服薬を準備する際は、カテ・・・

2015年04月15日(水) ［予防医療］ 2015年度エイズデーのキャンペーンテーマ募集　エイズ予防財団

平成27年度「世界エイズデー」キャンペーンテーマについて（4／15）《エイズ予防財団》: 発信元：公益財団法人エイズ予防財団　　カテゴリ： 医療提供体制 保健・健康

　公益財団法人エイズ予防財団は、毎年12月1日の全世界的な啓発活動「世界エイズデー」に向けて、2015年度における国内キャンペーン用の「テーマ」を募集している(p1参照)。2014年度のテーマは、「AIDS IS NOT OVER　～まだ終わっていない～」だった(p3参照)。　応募するには、氏名、連絡先のほか、「テーマ案」、「テーマに関するアイデア（あり方や方向性）」、「2014年度のテーマに対する感想など」を明記し、同財・・・

2015年02月16日(月) ［医療安全］胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.99（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は2月16日、医療安全情報No.99で、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を公表。2011年1月1日～2014年12月31日に、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、左右を取り違えた事例が8件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認（2）処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2015年01月15日(木) ［医療安全］カリウム製剤の投与方法間違いに注意喚起　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.98（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.98で、「カリウム製剤の投与方法間違い」を公表。2011年1月1日～2014年11月30日に、急速静注禁止のカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）投与指示を守る（2）製剤と一緒に「急速静注禁止」の注意喚起の紙を入れる（3）使用時、注射器に吸い取らない─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2014年09月16日(火) ［医療安全］ MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.94（9／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。　今回は、「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）」について紹介している。　機構では、平成19年（2007年）9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体（金属製品など）を持込まない」よう注意喚起している。　しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

2013年12月16日(月) ［医療安全］患者移動の際には、ドレーン等の抜落ちがないよう細心の注意を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.85（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は12月16日に、医療安全情報のNo.85を公表した。　今回は「ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例」が報告されている。　患者の頭側に麻酔科医、右側に看護師、左側に外科医師が立ち、患者を手術台からストレッチャーへ移動しようとした際、全員でドレーン・チューブ類が安全に移動できる位置であるか確認や声かけをしない・・・

2013年08月16日(金) ［介護保険］介護現場の離職率17.0％に上昇、非正規の常勤職員は23％超に

平成24年度介護労働実態調査結果（8／16）《介護労働安定センター》: 発信元：公益財団法人介護労働安定センター　　カテゴリ： 介護保険

　介護労働安定センターは8月16日に、平成24年度の「介護労働実態調査結果」を発表した。
　「事業所における介護労働実態調査」(p2～p7参照)(p15～p79参照)(p127～p142参照)と「介護労働者の就業実態と就業意識調査」(p7～p9参照)(p80～p126参照)(p143～p158参照)の2つで構成されている。前者は、全国の介護保険サービス事業所から1万7247事業所を抽出して、介護労働の実態を調べたもので、回答率は43.5・・・

2013年05月13日(月) ［介護］要介護度低くても、認知症重度では在宅介護費が大幅増加

在宅介護のお金と負担調査結果（5／13）《家計経済研究所》: 発信元：公益財団法人家計経済研究所　　カテゴリ： 介護保険

　公益財団法人家計経済研究所は5月13日に、在宅介護にかかる費用と介護する家族の負担感に関する調査結果を公表した。
　調査項目は、（1）1ヵ月の在宅介護の高齢者のための費用（2）介護サービスの利用料（3）介護サービス以外に必要なものの支出額（4）認知症の有無別費用（5）介護による生活への影響―の5項目。
　（1）の「要介護高齢者のために1ヵ月に使った費用」（平均値・2011年10月）は、平均で約6万9000円。このうち、「・・・

2013年03月28日(木) ［医療安全］ 24年10～12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える

医療事故情報収集等事業第32回報告書（平成24年10月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月28日に、医療事故情報収集等事業の第32回報告書を公表した。これは、平成24年10月から12月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
　医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)。
　事故の程度で分けると、死亡が55件（7.8％）、障害残存の可能性が高い事故は85件（12.0％）などとなって・・・

2013年03月28日(木) ［医療安全］薬局ヒヤリ･ハット、調剤での発生原因「確認を怠った」が半数強

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業第8回集計報告（平成24年7月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月28日に、薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業の第8回集計報告書を発表した。これは、平成24年7月から12月までに報告のあった、薬局におけるヒヤリ・ハット状況をまとめたもの。
　事業参加薬局7237件のうち報告のあった薬局数は608件、公表件数は3259件となっている(p4参照)(p9参照)。
　まず、発生状況について月推移で見ると、4月から徐々に増え、7～11月で発生件数が多い。時間帯では、・・・

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