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    2020年01月15日(水)

    ［医療提供体制］ 徐放性製剤の粉砕投与で血圧低下　日本医療機能評価機構

    医療安全情報No.158（1／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構はこのほど、薬の有効成分が少しずつ長時間放出され続けるように加工された徐放性製剤を粉砕して患者に投与した結果、有効成分が体内に急速に吸収されて血圧低下など身体に影響を来した事例の報告が、2014年1月から19年11月までに計4件あったことを明らかにした(p1参照)。こうした事例が発生した医療機関では、徐放性製剤を粉砕して投与してはいけないことを理解してもらったり、患者に処方されていた・・・

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    2019年12月16日(月)

    ［医療提供体制］ 立位でグリセリン浣腸、直腸損傷に注意　医療機能評価機構

    医療安全情報No.157（12／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構はこのほど、患者に対してグリセリン浣腸を立位で実施したために直腸に損傷を来した事例の報告が2014年1月から19年10月までに計4件あったことを明らかにした(p1参照)。こうした事例が発生した医療機関では、その後、浣腸は左側臥位で実施しているほか、立位での浣腸実施によるリスクを院内で周知したり、患者に説明したりして再発防止に努めているという(p2参照)。　事例の1つでは、4日間排便が・・・

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    2019年10月15日(火)

    ［医療提供体制］ 小児用ベッドの柵、一番上まで上げずに転落8件

    医療安全情報No.155（10／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は15日、2015年1月から19年8月までの間、小児用ベッドから患児が転落した事例が8件あったことを明らかにした。ベッドの柵を一番上まで上げていなかったため、転落した事例が報告されていると指摘(p1参照)。事例が発生した医療機関では、入院時、家族にベッドから転落する危険性を説明して注意喚起を行っているという(p2参照)。　事例の１つでは、看護師がベッドの柵を中間の高さにして患児（4歳・・・

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    2019年10月08日(火)

    ［医療提供体制］ 薬局のヒヤリ・ハット事例報告8万件、13倍に急増

    薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2018年年報 （10／8）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は、2018年の薬局からのヒヤリ・ハット事例の報告数が約8万件に上り、前年の13倍になったことを明らかにした(p9参照)。医療安全につながる取り組み実績の報告などが施設基準となっている「地域支援体制加算」（35点）の新設が、報告件数の増加に影響していると同機構は分析している(p8参照)。　同機構が公表した「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業　2018年年報」によると、この事業に参加・・・

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    2019年09月30日(月)

    注目の記事 ［医療提供体制］ 4－6月の医療事故報告は1,114件　医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　第58回報告書（2019年4月～6月）（9／30）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は9月30日、医療事故情報収集等事業の第58回報告書（2019年4－6月）を公表した。今回の報告書の対象となっている3カ月間の医療事故情報は1,114件だった。同機構は「1年間に換算すると、昨年の報告件数4,565件とほぼ同じ程度の報告件数が予想される」としている(p9参照)。　報告書によると、報告義務対象医療機関から1,004件、参加登録申請医療機関から110件の報告があった(p20参照)。報告義務対・・・

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    2019年09月17日(火)

    ［医療提供体制］ 電子カルテ確認不足で注意喚起　医療機能評価機構

    医療安全情報No.154（9／17）《日本医療機能評価機構》ほか
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は17日、医師が手術室で1件前に手術をした患者の電子カルテの画面が開いているのに気付かず、誤って次の手術で患者の赤血球液を輸血部にオーダしてしまった事例などを公表した。電子カルテを一定の時間が経つと自動的にログオフする設定にするなど、医療機関による再発防止策を示して注意喚起している(p1～p2参照)。　同機構によると、電子カルテを使用したオーダ時に、誤って別の患者に関するオーダを・・・

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    2019年08月20日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　8月9日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（8／20）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は8月20日、8月9日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p3参照)。【8月9日付・認定状況】▽認定数／28病院（うち新規2病院、更新26病院）▽認定総数／2,174病院【新規認定病院】▽医療法人社団志仁会　三島中央病院▽医療法人社団志誠会　平和病院・・・

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    2019年08月15日(木)

    ［医療安全］ X線画像でのガーゼの残存確認で注意喚起　医療機能評価機構

    医療安全情報No.153（8／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は8月15日、「医療安全情報No.153」を公表した。テーマは前号（No.152）に引き続き「手術時のガーゼの残存」だが、今回は手術終了時にX線撮影をしたにもかかわらず、残存に気づかなかった事例を取り上げた。多くは、閉創前のガーゼカウントが合っていたことが、見落としの原因になっていた(p2～p3参照)。　術後のX線画像でガーゼを発見できなかった事例は、2016年1月から19年3月の間に26件発生していた・・・

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    2019年07月23日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　7月23日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（7／23）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は7月23日、病院機能評価の認定状況（7月12付）を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【7月23日付・認定状況】▽認定数／40病院（うち新規5病院、更新35病院）▽認定総数2,178病院【新規認定病院】▽医療法人社団浦川会　勝田病院▽長崎県上五島病院▽医療法人徳洲会　仙台徳洲会病院▽医療法人社団　埼玉巨樹の会　新久喜総合病院▽地方独立行政法人山梨県立病院機構　山梨県立中央病院・・・

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    2019年07月16日(火)

    ［医療安全］ 閉創前のガーゼカウントの方法で注意喚起　医療機能評価機構

    医療安全情報 No.152（7／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は7月16日に公表した「医療安全情報No.152」で、手術時に体内にガーゼを残したまま閉創した事故事例を取り上げ、注意を喚起した(p1参照)。　2016年1月～19年3月までに57件の事例報告があった。このうち48件はガーゼが体内に残った状態だったにも関わらず、閉創前のガーゼカウントで数が合ってしまったために残存に気づかなかった。丸まったガーゼを目視で数えた、ガーゼカウント対象外のガーゼが混ざ・・・

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    2019年07月05日(金)

    注目の記事 ［医療安全］ 18年の医療事故報告は470件増の4,565件　医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業 2018年 年報（7／5）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構はこのほど、「医療事故情報収集等事業」の2018年年報を公表した。それによると、2018年における医療事故情報の報告件数は、前年よりも470件多い、4,565件となった。05年からの推移をみると、毎年、前年とほぼ同程度、あるいは前年を上回る数の報告が続いており、機構は「医療事故を報告することが定着してきているものと考えられる」としている(p10参照)(p21参照)。　医療事故情報収集・分析・・・・

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    2019年06月13日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　6月7日付け　評価機構

    認定状況のご案内（6／13）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は6月13日、6月7日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p3参照)。【6月7日付・認定状況】▽認定数／27病院（うち新規3病院、更新24病院）▽認定総数／2,177病院【新規認定病院】▽公立大学法人和歌山県立医科大学附属病院　紀北分院▽一般財団法人京都地域医療学際研究所　がくさい病院▽社会医療法人敬和会　大分リハビリテーション病院・・・

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    2019年05月21日(火)

    注目の記事 ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　5月10日付け　評価機構

    認定状況のご案内（5／21）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は5月21日、5月10日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p5参照)。【5月10日付・認定状況】▽認定数／57病院（うち新規5病院、更新52病院）▽認定総数／2,181病院【新規認定病院】▽埼玉県立小児医療センター▽社会医療法人義順顕彰会種子島医療センター▽医療法人社団永生会みなみ野病院▽医療法人社団　瑞穂会　みずほ病院▽医療法人一誠会　都城新生病院・・・

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    2019年05月15日(水)

    ［医療安全］ 病理診断報告書の確認忘れで治療開始に遅れ　機構が注意喚起　

    医療安全情報No.150（5／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は5月15日に公表した「医療安全情報No.150」に、上部消化管内視鏡検査の実施後に、病理診断報告書（以下、報告書）を確認しなかったために、治療開始が遅れた事例を掲載し、注意喚起した。　2012年10月に発行された医療安全情報No.71にも同様の事例を掲載したが、その後も類似事例35件が報告され、うち26件が上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の事例（集計期間：12年9月1日～19年3月31日）だったことから・・・

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    2019年04月15日(月)

    ［医療安全］ 休薬の遅れによる手術や検査の延期で注意喚起　安全情報

    医療安全情報No.149（4／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 その他
    　日本医療機能評価機構は4月15日に公表した「医療安全情報No.149」に、手術や検査の前に中止する取り決めがある薬剤の中止が遅れたために、予定した手術や検査が延期になった事例を掲載し、注意を喚起した。2014年1月1日から19年2月28日までに7件の事例報告があった(p1参照)。　薬剤の中止が遅れた原因は、▽中止指示を出し忘れた▽問診票の記載を見落とした▽患者から服用している薬剤はないと聞いていた－など。事例が発生し・・・

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    2019年04月11日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　4月5日付け　評価機構

    認定状況のご案内（4／11）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は4月11日、4月5日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p6参照)。【4月5日付・認定状況】▽認定数／49病院（うち新規8病院、更新41病院）▽認定総数／2,180病院【新規認定病院】▽静岡赤十字病院▽医療法人春秋会 城山病院▽兵庫県立こども病院▽公立八女総合病院▽医療法人瑞頌会 尾張温泉かにえ病院▽京都大原記念病院▽一般社団法人巨樹の会 下関リハビリテーション病院▽社会・・・

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    2019年03月14日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　3月1日付け　評価機構

    認定状況のご案内（3／14）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は3月14日、3月1日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p5参照)。【3月1日付・認定状況】▽認定数／37病院（うち新規2病院、更新35病院）▽認定総数／2,181病院【新規認定病院】▽医療法人同愛会 博愛病院▽日本医科大学多摩永山病院・・・

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    2019年02月15日(金)

    ［医療安全］ 車いすのフットレスト接触による外傷で注意喚起　医療安全情報

    医療安全情報No.147（2／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 その他
    　日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.147」に、車いすへの移乗時に患者の下肢がフットレストに接触して外傷を負った事例を掲載した。特に皮膚が脆弱な患者の場合、皮膚に損傷を受ける可能性が高まるとして注意を喚起した(p1参照)。　2014年1月1日から18年12月31日までに18件の報告があった。うち1件では、全身浮腫などで皮膚が脆弱な状態の患者を車いすからベッドへ移乗するため、看護師が支えた際に・・・

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    2019年02月14日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　2月1日付け　評価機構

    認定状況のご案内（2／14）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は2月1日付けで、病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p5参照)。【2月1日付・認定状況】▽認定数／38病院（うち新規5病院、更新33病院）▽認定総数／2,184病院【新規認定病院】▽医療法人弘仁会 板倉病院▽医療法人相生会 にしくまもと病院▽独立行政法人地域医療機能推進機構 埼玉メディカルセンター▽一般財団法人平成紫川会 小倉記念病院▽唐津赤十字病院・・・

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    2019年01月22日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　1月4日付け　評価機構

    認定状況のご案内（1／22）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は1月4日付けで、病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p6参照)。【1月4日付・認定状況】▽認定数／35病院（うち新規3病院、更新32病院）▽認定総数／2,181病院【新規認定病院】▽新潟脳外科病院▽姫路医療生活協同組合共立病院▽医療法人相生会 　福岡みらい病院・・・

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    2019年01月15日(火)

    注目の記事 ［医療安全］ 検査時の酸素ボンベ使用は酸素残量の確認を　医療安全情報

    医療安全情報No.146（1／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 その他
    　日本医療機能評価機構は1月15日に公表した「医療安全情報No.146」に、酸素ボンベ使用中の酸素残量の確認不足で生じたヒヤリ・ハット事例を掲載した。2010年11月にも同様の事例を取り上げたことがあるが、その後も類似の事例が9件報告されたことから、改めて注意喚起する必要があると判断した(p2参照)。　9件中5件は、患者搬送時だけでなく、検査時や待ち時間にも酸素ボンベを使用していた事例。酸素ボンベの使用可能時間の・・・

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    2018年12月27日(木)

    注目の記事 ［医療安全］ 18年7～9月の医療事故報告は1,243件　医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　第55回報告書（2018年7月～9月）（12／27）《日本医療機能評価機構》
    発信元：日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業 第55回報告書」によると、2018年7月～9月に報告された医療事故情報は1,243件、ヒヤリ・ハット事例は24万1,443件であることがわかった(p17参照)(p21参照)。　医療事故情報の内訳は、報告義務対象医療機関から1,093件、参加登録申請医療機関から150件だった。報告義務対象医療機関で起きた事故の内容は、療養上の世話（352件）や治療・処置（317件）・・・

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    2018年12月17日(月)

    ［医療安全］ 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与で注意喚起　医療安全情報

    医療安全情報No.145（12／17）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 その他
    　日本医療機能評価機構は12月17日に公表した「医療安全情報No.145」に、腎機能が低下した患者に対して減量や慎重投与することが添付文書に記載されている薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例を掲載し、注意を喚起した。　2014年1月1日から2018年10月31日までに8件の報告があり、うち1件は、患者が透析を受けていることを医師が把握しないまま、薬剤を処方していた。8件の薬剤別内訳は▽抗ウイルス化学療法剤：バルトレッ・・・

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    2018年12月13日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　12月7日付け　評価機構

    認定状況のご案内（12／13）《厚生労働省》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は12月7日付けで、病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は下記の通り(p1～p5参照)。【12月7日付・認定状況】▽認定数／35病院（うち新規3病院、更新32病院）▽認定総数／2,184病院【新規認定病院】▽独立行政法人国立病院機構 北海道医療センター▽医療法人社団松和会 池上総合病院▽医療法人財団明理会 西仙台病院・・・

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    2018年11月15日(木)

    注目の記事 ［医療安全］ 紛失や破棄などによる病理検体の未提出で注意喚起　安全情報

    医療安全情報No.144（11／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 その他
    　日本医療機能評価機構は11月15日に公表した「医療安全情報No.144」に、紛失や破棄などで病理検体が未提出となった事例を掲載し、注意を喚起した。　検体を採取後、病理検査に提出されなかった事例は、2014年1月から2018年9月までの間に19件報告されている。未提出の要因として、手術室での取り扱い手順や病棟での保管場所が決まっていなかったことなどによる「紛失」（11件）や、提出したとの思い込みや置き忘れなどによる「破棄・・・

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