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2017年11月15日(水) ［医療安全］オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告

医療安全情報No.132（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が11月15日に公表した「医療安全情報No.132」で、オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告されている。　オーバーテーブルを支えにした患者の動作は多い順に、ベッドから立ち上がろうとした（6件）、ふらついてバランスを崩した（5件）、ベッドに戻ろうとした（2件）、靴を履こうとした（1件）、カーテンを開けようとした（1件）、身体の向きを変えた後に両手でつかまった（1件）、支えにして・・・

2017年10月16日(月) ［医療安全］インスリン単位の誤認で100倍量を投与　医療機能評価機構

医療安全情報No.131 2017年10月インスリン単位の誤解（第2報）（10／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は10月16日に公表した「医療安全情報No.131　2017年10月」で、インスリン単位の誤解に起因する医療事故を取り上げ、注意を喚起した。　インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mLだが、1mLと誤認し、▽4単位投与すべきところ、看護師が誤って400単位を皮下注射した▽100単位を0.5単位／hで持続静注するべきところ、後期研修医が誤って0.5mL／h（50単位／h）での投与を指示。患者の血糖値が著しく低下したこと・・・

2017年10月12日(木) ［医療機関］病院機能評価で30病院認定、合計2,179病院　評価機構

認定状況のご案内（10／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は10月12日、病院機能評価における審査の結果、30病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。　今回、新規認定されたのは、医療法人財団明理会イムス富士見総合病院（埼玉県）、日本大学病院（東京都）、川崎医科大学総合医療センター（岡山県）、医療法人愛の会光風園病院（山口県）、・・・

2017年09月26日(火) ［医療安全］ 2017年4～6月の医療事故情報は996件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第50回報告書（2017年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が9月26日に公表した「医療事故情報収集等事業第50回報告書」によると、2017年4～6月に報告された医療事故情報は996件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は23万3,283件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・・・・

2017年09月15日(金) ［医療安全］中心静脈ラインの接続外し空気塞栓症に　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.130（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が9月15日に公表した「医療安全情報No.130」によると、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が7件報告されている（集計期間：2013年1月～2017年7月）(p1～p2参照)。　具体的には、看護師が座位状態の患者の更衣を介助した際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタ・・・

2017年08月15日(火) ［医療安全］併用禁忌の薬剤投与、5年余で9件　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.129（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.129」によると、添付文書に併用禁忌と記載されている薬剤を併用した事例が9件報告されている（集計期間：2011年11月～2017年6月）(p1～p2参照)。医療安全情報では、2011年にも同様の事例を取り上げたが、その後も類似事例が重なったため、再度情報提供することとした。　具体的には、患者の尿酸値が高くなったため医師がフェブリク錠を新たに処方しようとオーダリ・・・

2017年08月04日(金) ［医療機関］病院機能評価で21病院認定、合計2,175病院　評価機構

認定状況のご案内（8／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は8月4日、病院機能評価における審査の結果、21病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。　今回、新規認定されたのは、医療法人篤友会関西リハビリテーション病院（大阪府）、社会医療法人ペガサスペガサスリハビリテーション病院（大阪府）、医療法人恵泉会堺温心会病院（大阪府）・・・

2017年07月18日(火) ［医療安全］脳神経外科手術での部位取り違え事例、6年余で11件

医療安全情報No.128（7／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が7月18日に公表した「医療安全情報No.128」によると、脳神経外科手術で手術部位の左右を取り違えた事例が11件報告されている（集計期間：2010年12月～2017年5月）(p1～p2参照)。医療安全情報では、2007年と2011年にも手術部位の左右の取り違えを取り上げたが、その後も類似事例が26件あり、そのうち半数近くを脳神経外科手術での事例が占めた。　具体的には、手術前に執刀医らが画像を見て手術部位が右・・・

2017年07月07日(金) ［医療機関］病院機能評価で33病院認定、合計2,177病院　評価機構

認定状況のご案内（7／7）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は7月7日、病院機能評価における審査の結果、33病院を認定したと公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。　今回、新規認定されたのは、メディカルコート八戸西病院（青森県）、医療法人財団聖十字会西日本病院（熊本県）、社会医療法人製鉄記念室蘭病院（北海道）、総合病院伊達赤十字病院（北海道・・・

2017年06月15日(木) ［医療安全］ 2016年に発生した再発・類似事例を公表　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.127（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は6月15日、2013年から2015年に提供した医療安全情報（No.74～109）のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたものを公表した。報告されたのは、▽PTPシートの誤飲8件▽移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去8件▽膀胱留置カテーテルによる尿道損傷7件▽薬剤の投与経路間違い5件―など19事例(p1～p2参照)。　PTPシートの誤飲では、準夜勤看護師がPTPシートを1錠ごとに切り離したブロチゾラム錠を患者・・・

2017年05月15日(月) ［医療安全］末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血、検査値に異常

医療安全情報No.126（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.126」によると、末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血を行ったため検査値に影響があり、患者に本来行う必要のない治療を指示または実施した事例が3件報告されている（集計期間：2013年1月～2017年3月）(p1～p2参照)。　具体的には、看護師が乳がん手術後の患者の採血を行う際、ベッドの頭元に「右上肢での採血・血圧測定は禁止」と表示があるのを見て、末梢静脈ラ・・・

2017年04月17日(月) ［医療安全］ピルの服用による手術延期が2件報告　日本医療評価機構

医療安全情報No.125（4／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は4月17日に公表した「医療安全情報No.125」で、経口避妊剤の服用を中止しなかったために手術が延期になった事例が報告されたことを受け、術前チェックリストの中に内服禁忌の薬剤を明示し、確認を徹底するよう注意を喚起した。　経口避妊薬は添付文書に、手術前4週以内の患者には「禁忌」と記載されている。今回、患者が内服していることを医療者が把握していなかったために、手術が延期になった事例が2件・・・

2017年03月13日(月) ［医療安全］ 2016年に提供した医薬安全情報を公表　評価機構

医療安全情報No.124（3／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は3月13日に「医療安全情報No.124」で、「2016年1月～12月に提供した医療安全情報No.110～No.121」をタイトルとともに公表した。▽誤った患者への輸血▽中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症▽抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ―などについては、2016年12月31日までに再発・類似事例が報告されている(p1～p2参照)。　例えば、No.116の「与薬時の患者取り違え」では、「看護師は患者Aを患者Bと勘違いし、薬包・・・

2017年02月15日(水) ［医療安全］永久気管孔へのフィルム材貼付で注意喚起　日本医療評価機構

医療安全情報No.123（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.123」で、永久気管孔をフィルムドレッシング材で塞がないよう注意を喚起した。　患者が永久気管孔の造設後であることを知らず、頚部の孔にフィルムドレッシング材を貼付したため、患者の呼吸状態に影響があった事例が2件報告されたことを受けての対応（集計期間：2013年1月～2016年12月）。具体的には、患者のシャワー浴を行う際、看護師が患者の頚部の孔が永久気管孔・・・

2017年01月16日(月) ［医療安全］透析前の体重測定で注意喚起　日本医療評価機構

医療安全情報No.122（1／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は1月16日に公表した「医療安全情報No.122」で、透析前の体重測定を適正に行うよう注意を喚起した。　誤った体重をもとに透析し、過除水や除水不足が起こった事例が4件報告されたことを受けての対応（集計期間：2011年1月～2016年11月）。具体的には、リフト式体重計の設定をストレッチャーシーツの重さを考慮して「－3kg」とすべきところを「3kg」に設定し、過除水になった事例や、本来は体重に含めるべき・・・

2017年01月12日(木) ［医療機関］病院機能評価で33病院認定、合計2,148病院　評価機構

認定状況のご案内（1／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は1月12日、病院機能評価における審査の結果を公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。この評価結果が一定の水準以上の病院を「認定」している。　今回、新規認定されたのは、社会福祉法人恩賜財団済生会神奈川県病院（神奈川県）、医療法人社団如水会今村病院（佐賀県）、地方独立行政法人東京都健康・・・

2016年12月26日(月) ［医療安全］ 2016年7月～9月の医療事故発生件数は999件　評価機構

医療事故情報収集等事業第47回報告書（2016年7月～9月）（12／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療機能評価機構は12月26日、医療事故情報収集等事業の「第47回報告書」(p1～p200参照)を公表した。それによると、2016年7月1日から9月30日までに報告された医療事故の件数は999件(p5参照)(p59参照)(p62参照)、ヒヤリ・ハット事例は22万1,007件(p86参照)だった。　2016年1月～9月の医療事故の報告件数を単純に1年分に換算すると、昨年の報告件数（3,654件）とほぼ同様の状況となる。さらに、毎・・・

2016年12月15日(木) ［医療安全］「経鼻栄養チューブの誤挿入」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.121（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日、医療安全情報No.121で、「経鼻栄養チューブの誤挿入」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年10月31日の期間に、「経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入していたが、気泡音の聴取のみで胃内に入ったと判断し、栄養剤や内服薬を注入し、患者の呼吸状態に影響があった事例が11件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師は気管切開して・・・

2016年11月15日(火) ［医薬品］「薬剤名非表示の注射器による誤投与」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.120（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日、医療安全情報No.120で、「薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年9月30日の期間に、「患者に対し、薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤を投与したところ、意図した薬剤とは別の薬剤であった事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師はチトゾール注用0.5gを溶解後、5mLの・・・

2016年10月18日(火) ［医療安全］「シリンジポンプの設定間違い」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.119（10／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月18日、医療安全情報No.119で、「シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年8月31日の期間に、「薬剤量や溶液量などを入力すると流量が自動で換算されるシリンジポンプの設定を間違えたため、誤った流量で薬剤を投与した事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「シリンジポールでプロポフォ・・・

2016年09月15日(木) ［医療安全］「外観の類似した薬剤の取り違え」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.118（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.118で、「外観の類似した薬剤の取り違え」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年7月31日の期間に、「アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が４件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「手術中に吐き気、気分不快を訴えた患者に、術者の医師Aから『・・・

2016年08月29日(月) ［医療安全］ 2015年医療事故情報は前年比460件増の3,654件　評価機構

医療事故情報収集等事業平成27年年報（8／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構（評価機構）は8月29日、2015年の「医療事故情報収集事業」の年報を公表した。評価機構は医療機関に対し、医療事故の発生予防・再発防止などの支援を行っている。　2015年1月から12月の間に報告された医療事故情報は、報告義務対象医療機関が3,374件（前年比463件増）、参加登録申請医療機関（任意で参加している医療機関）が280件（同3件減）、合計3,654件（同460件増）だった。また、ヒヤリ・ハット事例の・・・

2016年07月15日(金) ［医療安全］「与薬時の患者取り違え」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.116（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.116で、「与薬時の患者取り違え」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年5月31日の期間に、「与薬時、患者氏名を確認しなかった、または確認方法が不適切だったため、患者を取り違えた事例が6件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「看護師は、患者Aを患者Bと思い、患者Bの薬を見せながら「Bさんですね」とフルネーム・・・

2016年07月08日(金) ［医療安全］医療事故報告受付34件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（6月）（7／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は7月8日、2016年6月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は34件（累計285件）。内訳は、病院からの報告が34件、診療所からの報告が0件だった。　診療科別では消化器科6件、内科5件、外科・循環器内科各4件、整形外科・心臓血管外科各3件、産婦人科・精神科・脳神経外科・泌尿器科各1件。地域別では、関東信・・・

2016年06月15日(水) ［医療安全］医薬安全情報No.62～No.97の再発・類似事例を公表　評価機構

医療安全情報No.115（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.115で、「2012年から2014年に提供した医療安全情報」を公表し、2015年にも再発・類似事例が発生している事に関し、改めて注意を喚起した(p1参照)。　今回、公表されたのは、医療安全情報No.62～No.97の再発・類似事例件数。また、再発・類似事例が5件以上報告されたものについては、事例も掲載している(p1～p2参照)。　具体的には、No.62の「患者の体内に植込まれた医・・・

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