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    2021年02月15日(月)

    ［医療提供体制］ 免疫抑制・化学療法でHBV再活性化も　医療機能評価機構

    医療安全情報No.171（2／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は15日、スクリーニング、モニタリングなどの未実施や、核酸アナログ製剤の投与の中断で、免疫抑制･化学療法によりB型肝炎ウイルス（HBV）が再活性化し、患者に影響があった事例が、2017年1月から20年12月まで13件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　事例の1つでは、患者は関節リウマチの治療のため数年前より免疫抑制剤が処方されていたが、免疫抑制剤を開始する前にHBs抗原の有無を検査さ・・・

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    2021年02月10日(水)

    ［医療提供体制］ 花粉症患者に糖尿病治療薬、疑義照会で処方変更

    「共有すべき事例」2021年No.1（2／10）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。2型糖尿病治療薬「ルセフィ錠2.5mg」（1日1回1錠夕食後）が処方されたが、患者が花粉症であり、鼻水の症状で受診しており、症状が一致しなかった。疑義照会を行った結果、「ルパフィン錠10mg」（1日1回1錠夕食後）へ変更になった(p1参照)。　「共有すべき事例」によると、推定される要因については「医療機関が処方箋を発行・・・

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    2020年12月16日(水)

    ［医療機関］ 機能評価の認定総数2,123病院、新規は3病院　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（12／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は16日、12月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【12月4日付・認定状況】▽認定数／22病院（新規3病院、更新19病院）▽認定総数／2,123病院【新規認定病院】▽医療法人新成医会　総合リハビリテーションセンター・みどり病院（新潟県）▽医療法人社団行陵会　京都近衛リハビリテーション病院（京都府）▽医療法人同潤会　永井病院（鹿児島県）・・・

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    2020年10月15日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況・10月2日付　日本医療機能評価機構

    認定状況のご案内（10／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は15日、10月2日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【10月2日付・認定状況】▽認定数／13病院（うち新規0病院、更新13病院）▽認定総数／2,135病院（前回までの認定病院数：2,142病院）・・・

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    2020年09月15日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　9月4日付　日本医療機能評価機構

    認定状況のご案内（9／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は15日、9月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p3参照)。【9月4日付・認定状況】▽認定数／3病院（うち新規0病院、更新3病院）▽認定総数／2,142病院・・・

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    2020年07月10日(金)

    ［医療機器］ スマホ電波で人工呼吸器の動作不良はメーカーに連絡を　PMDA

    PMDAからの医療機器適正使用のお願い（7／10）《医薬品医療機器総合機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　医薬品医療機器総合機構（PMDA）は10日、在宅での人工呼吸器などの使用に関する注意喚起をホームページに掲載した。総務省の実験で、携帯電話（スマートフォン、タブレットを含む）から出る電波が人工呼吸器などの作動に影響を与える恐れがあると判明したことを記載。医療スタッフに対し、携帯電話端末などの電波によると思われる人工呼吸器などの動作不良が生じた場合、医療機器メーカーの担当者に連絡するよう促している・・・

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    2020年07月03日(金)

    注目の記事 ［医療提供体制］ 19年の医療事故情報報告、前年比33件減の4,532件

    医療事故情報収集等事業 2019年 年報（7／3）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は3日、医療事故情報収集事業の年報（2019年）を公表した。19年の医療事故情報の報告件数は、前年比33件減の4,532件だった。同機構は「毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきている」との見解を示している(p4参照)。　19年の年報によると、報告のあった計4,532件のうち、最も多かったのが「療養上の世話」で1,579件。以下は、「治療・処置」（・・・

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    2020年06月16日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　6月5日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（6／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は16日、6月5日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【6月5日付・認定状況】▽認定数／37病院（うち新規5病院、更新32病院）▽認定総数／2,160病院【新規認定病院】▽岩手県立遠野病院▽岩手県立高田病院▽独立行政法人国立病院機構　福山医療センター▽独立行政法人国立病院機構　小倉医療センター▽日本赤十字社　小野田赤十字病院・・・

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    2020年06月02日(火)

    ［医薬品］ 調剤の際に添付文書の確認徹底を　日本医療機能評価機構

    薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」2020年No.5（6／2）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は2日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。ハーボニー配合錠を朝食後に服用している患者に、ネキシウムカプセル20mg（1カプセル）が朝食後に処方された事例を取り上げ、「調剤の際に添付文書を確認することを徹底する」といった「薬局が考えた改善策」も示している(p1参照)。　「共有すべき事例」によると、患者に薬剤を交付した後に、ハーボニー配合錠の添付文書・・・

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    2020年05月19日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　5月8日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（5／19）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は19日、5月8日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【5月8日付・認定状況】▽認定数／35病院（うち新規8病院、更新27病院）▽認定総数／2,159病院【新規認定病院】▽鳥取医療生活協同組合　鳥取生協病院▽医療法人春水会　山鹿中央病院▽富岡地域医療企業団　公立富岡総合病院▽草加市立病院▽あいち小児保健医療総合センター▽タムス浦安病院▽医療法人小林会　小林・・・

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    2020年05月15日(金)

    ［医療提供体制］ 移乗補助器具使用のベッド移乗時に患者転落の報告

    医療安全情報No.162（5／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は15日、スライダーなどの移乗補助器具を使用した移乗の際、ベッドが動いて患者が転落した事例が2016年1月から20年3月まで9件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　入浴用ストレッチャーからベッドへの移乗の際の事例では、看護師と看護助手はそれぞれベッド側とストレッチャー側に立った。患者を載せたスライダーを押したところ、固定していない状態のベッドが動いて患者が転落。頭部CT検査・・・

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    2020年04月23日(木)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　4月3日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（4／23）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は23日、4月3日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【4月3日付・認定状況】▽認定数／36病院（うち新規2病院、更新34病院）▽認定総数／2,156病院【新規認定病院】▽医療法人財団健貢会　総合東京病院▽昭和大学江東豊洲病院・・・

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    2020年04月15日(水)

    ［医療機器］ パルスオキシメータプローブで低温熱傷も　医療機能評価機構

    医療安全情報No.161（4／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構はこのほど、パルスオキシメータプローブによって熱傷を来した事例が2015年1月から20年2月まで7件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　事例の1つでは、新生児（日齢1）のSpO2が安静時に低下したためモニタ監視を実施。午後10時にパルスオキシメータプローブが外れたため装着し直した。3時間ごとに装着部位を変更することになっていたが、看護師は多忙のため、忘れていた。翌日の午前9時30分・・・

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    2020年03月24日(火)

    注目の記事 ［医療提供体制］ 薬局のヒヤリ・ハット事例報告、前年の1.8倍に

    薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第22回報告書（2019年7月－12月）（3／24）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は、2019年の薬局からのヒヤリ・ハット事例の報告数が前年の約1.8倍に上る14万4,848件だったことを公表した(p8参照)。18年度診療報酬改定で新設された「地域支援体制加算」などの影響とみられる(p5参照)。同機構は、疑義照会に関する事例の割合が年々増加していることを指摘したほか、一般用医薬品などの販売に関する事例についても積極的な報告を求めている(p8参照)。　同機構の「薬局ヒ・・・

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    2020年03月24日(火)

    注目の記事 ［医療提供体制］ 2019年の医療事故情報は4,532件　日本医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業 第60回報告書（2019年10月－12月）（3／24）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は24日、医療事故情報収集等事業の第60回報告書（2019年10月－12月）を公表した。対象期間の医療事故情報は1,193件、1年間では4,532件で前年と比べて33件減った(p8参照)(p21参照)。入院時の患者の持参薬を鑑別した際に内容に誤りがあった事例などを分析テーマとして取り上げている(p28～p48参照)。　同機構によると、19年の報告は報告義務対象医療機関から4,049件、任意参加の医療機関から4・・・

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    2020年03月17日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　3月6日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（3／17）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は17日、3月6日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p4参照)。【3月6日付・認定状況】▽認定数／44病院（うち新規3病院、更新41病院）▽認定総数／2,159病院【新規認定病院】▽国家公務員共済組合連合会　横浜栄共済病院▽社会医療法人北九州病院　北九州総合病院▽国立大学法人鹿児島大学　鹿児島大学病院・・・

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    2020年01月27日(月)

    ［医薬品］ 薬局ヒヤリ・ハットの「共有すべき事例」公表　医療機能評価機構

    薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例 2019年No.11 事例1 調剤に関する事例（1／27）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構はこのほど、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。処方医から痛み止めの薬を処方すると説明された患者から、渡された薬剤情報提供書にトリプタノール錠25がうつ病の治療薬であると記載されていることについて問い合わせがあったことを取り上げ、「複数の効能・効果を有する薬剤が処方された場合は、患者の病状に適した情報を選択して提供することが望ましい」としている&l・・・

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    2020年01月15日(水)

    ［医療提供体制］ 徐放性製剤の粉砕投与で血圧低下　日本医療機能評価機構

    医療安全情報No.158（1／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構はこのほど、薬の有効成分が少しずつ長時間放出され続けるように加工された徐放性製剤を粉砕して患者に投与した結果、有効成分が体内に急速に吸収されて血圧低下など身体に影響を来した事例の報告が、2014年1月から19年11月までに計4件あったことを明らかにした(p1参照)。こうした事例が発生した医療機関では、徐放性製剤を粉砕して投与してはいけないことを理解してもらったり、患者に処方されていた・・・

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    2019年12月16日(月)

    ［医療提供体制］ 立位でグリセリン浣腸、直腸損傷に注意　医療機能評価機構

    医療安全情報No.157（12／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構はこのほど、患者に対してグリセリン浣腸を立位で実施したために直腸に損傷を来した事例の報告が2014年1月から19年10月までに計4件あったことを明らかにした(p1参照)。こうした事例が発生した医療機関では、その後、浣腸は左側臥位で実施しているほか、立位での浣腸実施によるリスクを院内で周知したり、患者に説明したりして再発防止に努めているという(p2参照)。　事例の1つでは、4日間排便が・・・

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    2019年10月15日(火)

    ［医療提供体制］ 小児用ベッドの柵、一番上まで上げずに転落8件

    医療安全情報No.155（10／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は15日、2015年1月から19年8月までの間、小児用ベッドから患児が転落した事例が8件あったことを明らかにした。ベッドの柵を一番上まで上げていなかったため、転落した事例が報告されていると指摘(p1参照)。事例が発生した医療機関では、入院時、家族にベッドから転落する危険性を説明して注意喚起を行っているという(p2参照)。　事例の１つでは、看護師がベッドの柵を中間の高さにして患児（4歳・・・

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    2019年09月30日(月)

    注目の記事 ［医療提供体制］ 4－6月の医療事故報告は1,114件　医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　第58回報告書（2019年4月～6月）（9／30）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は9月30日、医療事故情報収集等事業の第58回報告書（2019年4－6月）を公表した。今回の報告書の対象となっている3カ月間の医療事故情報は1,114件だった。同機構は「1年間に換算すると、昨年の報告件数4,565件とほぼ同じ程度の報告件数が予想される」としている(p9参照)。　報告書によると、報告義務対象医療機関から1,004件、参加登録申請医療機関から110件の報告があった(p20参照)。報告義務対・・・

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    2019年09月17日(火)

    ［医療提供体制］ 電子カルテ確認不足で注意喚起　医療機能評価機構

    医療安全情報No.154（9／17）《日本医療機能評価機構》ほか
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は17日、医師が手術室で1件前に手術をした患者の電子カルテの画面が開いているのに気付かず、誤って次の手術で患者の赤血球液を輸血部にオーダしてしまった事例などを公表した。電子カルテを一定の時間が経つと自動的にログオフする設定にするなど、医療機関による再発防止策を示して注意喚起している(p1～p2参照)。　同機構によると、電子カルテを使用したオーダ時に、誤って別の患者に関するオーダを・・・

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    2019年08月20日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　8月9日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（8／20）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は8月20日、8月9日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p3参照)。【8月9日付・認定状況】▽認定数／28病院（うち新規2病院、更新26病院）▽認定総数／2,174病院【新規認定病院】▽医療法人社団志仁会　三島中央病院▽医療法人社団志誠会　平和病院・・・

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    2019年08月15日(木)

    ［医療安全］ X線画像でのガーゼの残存確認で注意喚起　医療機能評価機構

    医療安全情報No.153（8／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は8月15日、「医療安全情報No.153」を公表した。テーマは前号（No.152）に引き続き「手術時のガーゼの残存」だが、今回は手術終了時にX線撮影をしたにもかかわらず、残存に気づかなかった事例を取り上げた。多くは、閉創前のガーゼカウントが合っていたことが、見落としの原因になっていた(p2～p3参照)。　術後のX線画像でガーゼを発見できなかった事例は、2016年1月から19年3月の間に26件発生していた・・・

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    2019年07月23日(火)

    ［医療機関］ 病院機能評価の認定状況　7月23日付　医療機能評価機構

    認定状況のご案内（7／23）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構は7月23日、病院機能評価の認定状況（7月12付）を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【7月23日付・認定状況】▽認定数／40病院（うち新規5病院、更新35病院）▽認定総数2,178病院【新規認定病院】▽医療法人社団浦川会　勝田病院▽長崎県上五島病院▽医療法人徳洲会　仙台徳洲会病院▽医療法人社団　埼玉巨樹の会　新久喜総合病院▽地方独立行政法人山梨県立病院機構　山梨県立中央病院・・・

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