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    2009年12月11日(金)

    ［医療安全情報］ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ事例4件

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報（12／11）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は12月11日に、医療安全情報No.37を公表した。今回は、「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れについての情報。
    　資料では、「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されている(p1参照)。その上で、事例2件を掲載している(p2参照)。
    　事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「『スタンバイ』などの機能を使用した後に人工呼吸器を患者に・・・

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    2009年11月16日(月)

    ［医療安全情報］ 抜歯時の情報確認が不十分なままの抜歯事例2件

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は11月16日に、医療安全情報No.36を公表した。今回は、抜歯時の不十分な情報確認についての情報。
    　資料では、抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず抜歯が行われた事例が2件報告されている(p1参照)。その上で、事例の内容として（1）自己血輸血の採血の実施（2）ワーファリン内服中の患者の血液凝固機能―について情報を提示している(p2参照)。
    　事例が発生した医療機関の取り組みと・・・

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    2009年11月09日(月)

    ［産科医療］ 家族の質問、分かる範囲で答えるが責任追及には答えられない

    産科医療補償制度原因分析委員会（第9回　11／9）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が11月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、前回提示された、仮想事例3の原因分析報告案のまとめが行われた。
    　そこでは、産科医療補償制度の原因分析は、責任追及を目的とするのではなく、「なぜ起こったか」など原因を明らかにすることを目的としている、とされた。また、家族からの疑問・質問については、分かる範囲でできるだけ答えることとする、とい・・・

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    2009年10月19日(月)

    ［産科医療］ 仮想事例3の原因分析報告書案　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第8回　10／19）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が10月19日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配付された資料。この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、部会委員との模擬部会に関する意見交換が行われた。
    　模擬部会の資料としては、仮想事例3の原因分析報告書案(p2～p21参照)や医学用語の解説(p22～p34参照)、分娩経過一覧表(p35参照)が提示されている。
    　また、仮想事例3の原因分析報告書案についての意見とし・・・

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    2009年10月15日(木)

    ［医療安全情報］ 静脈ライン内に残存のレミフェンタニル、呼吸抑制事例3件

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報（10／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.35を公表した。今回は、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制についての情報。
    　資料では、全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されている、としている(p1参照)。その上で、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）に・・・

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    2009年09月29日(火)

    ［医療安全］ 再発事故をピックアップして分析　　医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業 第18回報告書（9／29）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は9月29日に、医療事故情報収集等事業の第18回報告書を公表した。今回の報告書には、平成21年4月～6月の医療事故情報と平成21年1月～3月のヒヤリ・ハット事例がまとめられている。また、（1）特に重要な事例について事例の背景や関連国内外情報を紹介（2）「再発・類似事例の発生状況」という新しい項目を設けて分析―するなど、内容の充実が図られている。
    　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&l・・・

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    2009年09月29日(火)

    ［医療安全］ 薬局に着目したヒヤリ・ハット情報を収集　　医療機能評価機構

    薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告（9／29）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は9月29日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第1回集計報告を発表した。医療事故報告のうち3割が薬剤関連であり、薬局が医療提供施設に位置づけられたことを踏まえ、薬局に着目したヒヤリ・ハット事例収集・分析を行うもの。
    　報告は、（1）事業の概要(p8～p11参照)（2）報告の現況(p12～p37参照)―という構成。医薬品の販売名に起因するヒヤリ・ハット事例を見てみると、アレグラ錠60mgと・・・

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    2009年09月15日(火)

    ［医療安全情報］ 電気メス使用による薬剤の引火、患者に熱傷事例4件

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.34を公表した。今回は、電気メスによる薬剤の引火についての情報。
    　資料では、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件あったと報告し、ノベクタンLスプレーなど4つの薬剤名をあげている(p1参照)。その上で、薬剤の引火により患者に熱傷をきたした事例を2件示している(p2参照)。
    　また、今回引火した薬剤以外でも、添付文書に「可燃性・・・

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    2009年08月25日(火)

    注目の記事 ［医療安全］ 平成20年度の事故、ヒヤリ・ハット事例を収集分析

    医療事故情報収集等事業 平成20年 年報（8／25）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は8月25日に、平成20年の医療事故情報収集等事業についての年報を公表した。この事業は、医療事故とヒヤリ・ハット事例をあわせて収集・分析し、事故防止に役立てようとするもの。対象となるのは公的医療機関と事業に自ら協力しようと参加を申し出た病院で、555にのぼる(p22参照)。
    　年報では、（1）医療事故報告の内容(p23～p140参照)（2）ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p143～p163参照)（3・・・

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    2009年08月17日(月)

    ガベキサートメシル酸塩の高濃度投与で血管障害　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（8／17）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は8月17日に、医療安全情報No.33を公表した。今回は、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出についての情報。
    　資料では、蛋白分解酵素阻害剤ガベキサートメシル酸塩投与時に輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件あったと報告。そのうち6件は添付文書に記載された濃度を超えて使用していた、としている(p1参照)。
    　ガベキサートメシル酸塩を高濃度で投与して障害が起きた事例を2・・・

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    2009年08月13日(木)

    注目の記事 医療事故情報、2010年からの報告体制を示す　　医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制について（8／13）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は8月13日に、医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制を示した資料を公表した。この事業は、厚生労働省が平成13年4月に開始した「医療安全対策ネットワーク整備事業（ヒヤリ・ハット事業）」を、平成16年度より同機構が引き継いで行っているもの。
    　ヒヤリ・ハット事例の報告・分析等のシステムや医療事故情報のシステムは、コンピュータシステムやソフトウェアの設計、実装が古くなってきたことな・・・

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    2009年07月23日(木)

    原因分析報告書の仮想事例、最終報告案を提示　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第6回　7／23）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療制度改革
    　財団法人日本医療機能評価機構が7月23日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。この日は、原因分析に係る保護者からの意見書(p2参照)や、前回の原因分析委員会および第4回運営委員会における主な意見(p3～p4参照)が示された。
    　資料には、原因分析報告書の修正箇所一覧表(p52～p54参照)(p122～p124参照)を示した上で、仮想事例1(p28～p50参照)及び仮想事例2(p92～p121参照)の・・・

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    2009年07月15日(水)

    人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は7月15日に医療安全情報 No.32を公表した。今回の情報は「ウォータートラップの不完全な接続」に関するもの。
    　資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・

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    2009年06月26日(金)

    産科医療補償制度で剰余金が発生した場合の取扱い方針を報告　　評価機構

    第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告（6／26）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療制度改革
    　日本医療機能評価機構は6月26日に、第4回産科医療補償制度運営委員会で審議された「剰余金が発生した場合の取扱いについて」に関する報告を行った。
    　資料では、本制度は民間保険を活用しつつも公的性格の強い制度であることを踏まえて方針を決定した、としてその内容を報告している。それによると、剰余が発生した場合は、保険会社から運営組織に戻し入れる仕組みを取り入れる、などとされた。戻入額は、補償原資（掛金総額か・・・

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    2009年06月24日(水)

    注目の記事 平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件　　日本医療機能評価機構

    医療事故情報収集等事業　第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 調査・統計
    　日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部が6月24日に公表した、「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成21年1月～3月までに報告のあった医療事故情報や平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p64参照)などがまとめられている。
    　平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・

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    2009年06月16日(火)

    注目の記事 産科医療補償制度、剰余・欠損対応を示す　　日本医療機能評価機構

    産科医療補償制度運営委員会（第4回　6／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療制度改革
    　日本医療機能評価機構が6月15日に開催した、産科医療補償制度運営委員会で配布された資料。この日は、産科医療補償制度の審査や原因分析の準備状況、剰余金が発生した場合の取扱いについて議論された。
    　これまで、同委員会では、補償対象者数が設計当初の予測を下回る場合は剰余が生じ、上回る場合は欠損となること、また、剰余・欠損の取扱について何らかの措置を講じるべきと指摘されてきた。そのため、剰余対応および欠損対・・・

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    2009年06月15日(月)

    06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は6月15日に医療安全情報 No.31を公表した。今回は、2006年から2007年に提供した医療安全情報を掲載し、2008年にも類似事例が発生している、として注意を喚起している。
    　2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・

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    2009年06月12日(金)

    産科医療補償制度の補償対象、審査の流れを示す　　日本医療機能評価機構

    産科医療補償制度審査委員会（第1回　6／12）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構が6月12日に開催した、「産科医療補償制度審査委員会」の初会合で配布された資料。この委員会は、産科医療補償制度において、補償請求書および分娩機関から提出された診断書や記録・助産録、検査データ等の情報に基づき、個々の事案について補償対象に該当するか否かの審議を行うために設置された。また、補償請求者及び分娩機関に対して、補償対象と認定したか否か、および補償対象と認定しなかった場合は・・・

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    2009年06月09日(火)

    模擬部会で原因分析報告書案等について検討　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第5回　6／9）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が6月9日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。
    　模擬部会の資料としては、仮想事例2の原因分析報告書案及び分娩経過一覧表(p5～p36参照)、仮想事例2の原因分析報告書案についての意見(p37～p52参照)、仮想事例2の脳性まひ発症の原因、医学的評価、改善事項に・・・

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    2009年05月19日(火)

    仮想事例の模擬部会を開催　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第4回　5／19）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が5月19日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
    　この日は、仮想事例の模擬部会が開催された他、前回の委員会の主な意見がとりまとめられ、報告された。また、模擬部会の資料として、原因分析報告書及び分娩経過一覧表の仮想事例(p4～p17参照)、平成21年4月21日版の原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p18～p26参照)が示されている
    　その他、分娩経過等に関・・・

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    2009年05月15日(金)

    注目の記事 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は5月15日に医療安全情報 No.30を公表した。今回の情報は「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」に関するもの。
    　資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
    　また、事例が発生した医・・・

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    2009年04月21日(火)

    注目の記事 診療体制等に関する情報提供案等の変更点示す　　産科医療補償制度原因分析委

    産科医療補償制度原因分析委員会（第3回　4／21）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　財団法人日本医療機能評価機構が4月21日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
    　資料では、前回の会合における主な意見等をとりまとめ示している(p2～p7参照)。また、同機構が4月15日に産科医療補償制度加入分娩機関に宛てて出した「NICUや新生児等からの新生児期医療の情報収集について（お願い）」(p8参照)を提示している。
    　さらに、「診療体制等に関する情報提供（案）」・・・

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    2009年04月15日(水)

    「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起　　医療安全情報

    医療事故情報収集等事業　医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は4月15日に医療安全情報 No.29を公表した。今回の情報は「小児への薬剤10倍量間違い」に関するもの。
    　資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・

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    2009年03月25日(水)

    産科医療補償制度に、分娩機関の99.2％が参加　　日本医療機能評価機構

    産科医療補償制度運営委員会（第3回　3／25）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    　日本医療機能評価機構が3月25日に開催した「産科医療補償制度運営委員会」で配布された資料。産科医療補償制度は平成21年1月より制度が発足しているが、資料によると同制度の加入機関は3月24日現在で3293件中3267件、加入率99.2％となっている(p4参照)。また、妊産婦情報登録累計件数は、61万4290件だった(p5参照)。
    　資料では、こうした現状のほか、原因分析の準備状況(p7～p10参照)や審査、原因分析の準備状・・・

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    2009年03月16日(月)

    産科医療補償制度の原因分析報告書案作成マニュアル等を検討

    産科医療補償制度原因分析委員会（第2回　3／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制
    日本医療機能評価機構が3月16日に開催した、産科医療補償制度原因分析委員会で配布された資料。
    資料には、（1）原因分析報告書案作成マニュアル（案）(p11～p18参照)（2）診療体制等に関する情報提供（案）(p19～p25参照)（3）原因分析に係る保護者様からの意見書について（ご協力のお願い）（案）(p26～p30参照)―の3点が提示されている。いずれも前回の委員会の意見等をもとに修正した箇所を明らかにしている。
    ・・・

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